Dados Pessoais
Nome:
e-mail:
Telefones:
1º.:
2º.:
Estudo HOPE 3
Qual a sua idade?
Sexo:
Masculino
Feminino
Já sofreu infarto, derrame ou cirurgia
vascular (que não seja varizes)?
Sim
Não
Usa remédio para abaixar a pressão?
Sim
Não
Quais?
1º.
3º.
2º.
4º.
Usa remédio para abaixar o colesterol?
Sim
Não
Quais?
1º.
3º.
2º.
4º.
Você é diabético?
Não
Sim
Qual o tratamento usado?
Apenas com medicação
Apenas com controle alimentar
Com medicação e controle alimentar
Fuma atualmente ou parou de fumar
recentemente?
Sim
Não
Alguém da sua familia teve infarto do
coração ou derrame antes dos 55 anos
(homens) ou 60 anos (mulheres)?
Sim
Não
Quem?
Pai
Mãe
Irmãos
Como ficou sabendo do programa de
prevenção HOPE 3?